Nielubiany temat, czyli elektroniczna dokumentacja medyczna – czy jest czego się obawiać?


KIEDY ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA?

Co się odwlecze to nie uciecze - ostatnio coraz częściej spekuluje się o przesunięciu terminu zrealizowania rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, nawet o kilka lat. Pierwotnie zakładano, że obowiązek wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej zostanie spełniony we wszystkich placówkach medycznych do 1 sierpnia 2014 roku. Termin ten stał się wyzwaniem dla większości placówek, które do tej pory posługiwały się jedynie klasyczną – papierową dokumentacją. Widmo całkowitego zinformatyzowania funkcjonującego od zarania dziejów systemu spotkało się nie tylko z burzliwą dyskusją o celach i metodach, ale i z wielkim pesymizmem otoczenia.

Walka o wprowadzenie systemu elektronicznego trwa na dwóch frontach – pierwszym polem bitwy jest bezsprzecznie nastawienie do zmian wśród przedstawicieli służby zdrowia, drugim – wybór metody dalszego funkcjonowania. Oba te aspekty są ze sobą silnie powiązane – obawę przed zmianami
w dokumentacji potęguje bowiem fakt rosnących jak grzyby po deszczu rozwiązań informatycznych, których zastosowanie ma zrewolucjonizować system gromadzenia i archiwizowania danych. Pytanie brzmi – czy właśnie rewolucja nie powoduje tak wielu głosów sprzeciwu i nie skutkuje przesuwaniem terminu zmian? 

​NOWY SYSTEM, I CO DALEJ?

​Po przejściu na elektroniczny system zarządzania, wszystkie dokumenty medyczne, których katalog został sformułowany w przytoczonym rozporządzeniu, będą podlegały wymogowi archiwizowania w formie elektronicznej. Należy więc dokładnie przyjrzeć się temu zestawieniu. Ustawodawca dokonuje klasyfikacji dokumentacji medycznej na dwie główne kategorie – dokumentację indywidualną tożsamą dla każdego pacjenta oraz zbiorczą, która obejmuje wszystkich chorych. W toku burzliwych dyskusji wokół implementacji elektronicznego systemu gromadzenia danych, ustawodawca ograniczył liczbę dokumentów podlegających rozporządzeniu jedynie do dokumentacji indywidualnej. Ten typ dokumentacji dzieli się na wewnętrzną, oraz zewnętrzną. Indywidualną wewnętrzną dokumentację medyczną podlegającą wymogowi elektronicznego zapisu stanowią w szczególności:

  1. Historia zdrowia i choroby

  2. Historia choroby

  3. Karta noworodka

  4. Karta indywidualnej opieki lekarskiej

  5. Karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną

  6. Karta wizyty patronażowej

  7. ​Karta wywiadu środowiskowo – rodzinnego.

Zgodnie z art. 5 omawianego rozporządzenia, do wymienionej dokumentacji należy załączyć wpis lub kopię indywidualnej zewnętrznej dokumentacji medycznej (m.in. skierowania, zaświadczenia i opinie lekarskie czy kartę informacyjną). Mimo dokonywanych zmian ustawowych oraz wyłączenia z procesu dokumentacji zbiorczej, nadal pozostaje pokaźna lista informacji, które muszą znaleźć swoje miejsce w systemie elektronicznym.

DLACZEGO POTRZEBUJEMY ZMIAN

Przekraczając próg ośrodka opieki zdrowotnej pierwszy raz, musimy liczyć się z co najmniej kilkunastominutową wizytą przy oknie rejestracji. Dane osobowe, upoważnienia, oświadczenia, informacje o przebytych chorobach to tylko wycinek informacji, które muszą pojawić się w systemie informacyjnym. Po odbyciu pierwszych formalności przychodzi czas na wizytę w gabinecie, gdzie przeprowadzana jest ankieta wstępna, dokonywane są pierwsze ustalenia oraz wypisywane skierowania na badania. Po odbyciu badań pozostaje oczekiwanie na wyniki i ponowną wizytę w gabinecie lekarskim. Proces związany z przyjęciem chorego opatrzony jest więc wieloma dokumentami, które przemieszczać muszą się pomiędzy kilkoma miejscami placówki. Taka sytuacja rodzi więc pytanie o to, czy elektroniczny system dokumentacji medycznej nie jest szansą na zracjonalizowanie systemu służby zdrowia i odciążenie pracowników od wykonywania żmudnych papierowych czynności, a w tym osobistego dostarczania dokumentacji lub przepisywania uzyskanych danych do komputera tracąc tym samym możliwość rozmowy z pacjentem „twarzą w twarz”.

ARCHIWIZOWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Nowy system to jednak nie tylko gromadzenie i obieg dokumentacji w formie elektronicznej, ale także jej archiwizowanie. Placówki ochrony zdrowia mają obowiązek archiwizować dokumentację przez okres 20 lat od daty ostatniego wpisu lub 30 lat jeżeli zgon nastąpił w sytuacji zatrucia lub uszkodzenia ciała. Ponadto wszelkie skierowania czy zdjęcia rentgenowskie przechowywane poza dokumentacją wewnętrzną powinny podlegać archiwizowaniu przez 10 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w czasie którego została wykonana wyżej wymieniona czynność1. W natłoku papierowych kartotek, szybki dostęp do poszukiwanego dokumentu jest więc niejednokrotnie utrudniony. Co więcej – odtworzenie papierowych wersji dokumentu po zniszczeniu staje się praktycznie nierealne. Posiadając elektroniczną kopię taki problem przestaje mieć znaczenie. Wybierając metodę prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej trzeba więc mieć na uwadze wszelkie aspekty związane z przechowywaniem danych, w tym przemyślane zarządzanie dokumentacją oraz jej katalogizację. Za wyborem konkretnej metody powinien także przemawiać aspekt techniczny związany z optymalizacją procesów archiwizowania - uzyskanie niezbędnych informacji z dokumentacji medycznej powinno przebiegać sprawnie, aby nie zaburzać procesu opieki nad pacjentem, a także wyeliminować prawdopodobieństwo popełnienia błędu. 

 

ELEKTRONICZNA DOKUMENTACJA MEDYCZNA A BEZPIECZEŃSTWO DANYCH OSOBOWYCH

Znaczącym aspektem wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej jest próba odnalezienia złotego środka dla obiegu danych osobowych w placówkach służby zdrowia2. Dziś dane osobowe zalicza się do kategorii tych „wrażliwych”, co oznacza ogromną wagę systemów zabezpieczeń mających uchronić ten typ informacji przed przypadkowym lub celowym ujawnieniem. Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych, dr Wojciech Rafał Wiewiórski podkreśla znaczenie aspektu danych osobowych w placówkach służby zdrowia uwypuklając specyfikę ich obiegu, w tym problemy z określeniem grup upoważnionych do posiadania do nich dostępu podkreślając, że do przetwarzania danych osobowych pacjenta ma prawo jedynie lekarz3. Art. 7 ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 roku wyraźnie określa zakres rozumienia terminu przetwarzania danych osobowych określając go jako jakiekolwiek akcje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które dokonuje sie w ramach systemów informatycznych. Ustawodawca w sposób bezpośredni traktuje więc o specyfice zabezpieczeń informatycznych, co tym samym potęguje znaczenie wyboru odpowiednich metod gromadzenia i przechowywania danych medycznych. Nośniki, na których zachowywane będą dokumenty i dane medyczne powinny w jak największym stopniu gwarantować bezpieczeństwo nie tylko w sytuacji zniszczenia sprzętu czy też jego zużycia, ale również w sytuacjach kryzysowych związanych z przechwyceniem przez osoby nieupoważnione.

JAKIE ROZWIĄZANIE WYBRAĆ?

Do decyzji o wyborze konkretnego systemu informatycznego należy podejść racjonalnie – nie sam fakt specyfiki oprogramowania ma tutaj najważniejsze znaczenie. Należy bowiem pamiętać, że dane medyczne nadal będą gromadzone przez lekarzy i pracowników służby zdrowia. Rozwiązania te muszą więc być nie tylko optymalne z punktu widzenia oprogramowania, ale również praktycznego ich zastosowania. Odpowiedni dobór urządzenia, za pomocą którego gromadzone będą dane medyczne wydaje się być kluczowe z punktu widzenia osób, które z dnia na dzień będą musiały porzucić dotychczasowe utarte schematy postępowania. Aby nie odstraszać sloganem wprowadzenia elektronicznego obiegu dokumentacji medycznej należy więc znaleźć metodę nie tylko najbardziej skuteczną z punktu widzenia systemu, ale również taką, która okaże się być przyjazna w użytkowaniu, niedroga w eksploatacji i bezpieczna. Propozycji rozwiązań jest mnóstwo, jakie kryteria wyboru obrać, i które czynniki zastosowania są najistotniejsze? Tutaj pojawia się kolejny temat związany już nie tylko z zabezpieczeniami przed ewentualnym dostaniem się urządzenia w niepowołane ręce, ale także z samą techniczną stroną ich użytkowania. Obsługa nowoczesnych urządzeń może wydawać się przyjemna i intuicyjna, jednak wpisywanie dłuższych sentencji czy wypełnianie obszernych ankiet może okazać się po prostu męczące. Podkreślenia wymaga też fakt, że nadal znaczna część osób, zwłaszcza starszych, nie ma na co dzień styczności z najnowszymi urządzeniami technologicznymi, więc posługiwanie się nimi podczas wypełniania obowiązkowych ankiet może być utrudnione, a obciążanie całością obowiązków związanych z wypełnianiem dokumentów pracowników może w efekcie jedynie wydłużyć kolejki przy punktach rejestracyjnych. Ponadto w kontakcie z pacjentem najważniejsze znaczenie ma bezpośredniość i szybkie działanie, a w konieczności ciągłego korzystania z ekranu staje się to praktycznie niemożliwe. 

IC PEN – INNOWACYJNY SYSTEM DIGITALIZOWANIA DANYCH MEDYCZNYCH

Proponujemy Państwu rozwiązanie, które nie tylko pozwoli w nieodczuwalny sposób przejść przez nieuchronne zmiany, ale pozwoli w pełni wykorzystać szansę, którą stanowi elektroniczny obieg dokumentacji medycznej. System IC Pen umożliwia automatyczny transfer dokumentu tworzonego w formie papierowej do pamięci komputera. Jest to możliwe dzięki długopisom cyfrowym, czyli urządzeniom poszerzającym możliwości zwykłego długopisu o funkcje automatycznej digitalizacji i przetwarzania danych pisanych ręcznie w czasie rzeczywistym.

System IC Pen można zastosować zarówno w przypadku jednorazowego wypełniania arkusza, jak i w wieloetapowym procesie gromadzenia danych. Zastosowanie IC Pen pozytywnie wpływa na usprawnienie procesu przyjmowania pacjentów - wypełnianie formularza osobowego za pomocą długopisu cyfrowego sprawi, że dane pacjenta automatycznie zostaną zapisane w pamięci komputera przy jednoczesnej możliwości zachowania wersji papierowej dokumentu. IC Pen sprawdzi się także w sytuacji wypełniania wielostronicowych wywiadów medycznych. Arkusze wypełniane przez lekarza podczas rozmowy z pacjentem przenoszone są do pamięci komputera, a tam przechowywane w elektronicznych kartotekach. Wprowadzenie takiego systemu archiwizowania danych umożliwi szybki dostęp osób upoważnionych do niezbędnych dokumentów. System IC Pen ma także szerokie zastosowanie w przypadku kart pacjenta - dzięki możliwości natychmiastowego przesyłania danych do komputera, już chwilę po naniesieniu przez lekarza bądź personel medyczny zmian na karcie, są one widoczne dla wszystkich osób mających dostęp do szpitalnego serwera. Informacje o wynikach badań, podawanych pacjentowi lekach czy zalecanych dietach będą natychmiast przekazywane droga elektroniczną pomiędzy wszystkimi pracownikami szpitala. Umożliwi to zoptymalizowanie komunikacji pomiędzy pracownikami, a w efekcie pozwoli zaoszczędzić czas poświęcany dotąd na osobiste przekazywanie informacji czy wydłużone oczekiwanie na wyniki badań.

Założeniem systemu IC Pen jest skupienie się na tym, aby proces powstawania elektronicznej wersji notatek czy formularzy stał się praktycznie nieodczuwalny dla użytkownika. Nie musimy więc zmieniać naszych codziennych przyzwyczajeń – wystarczy wypełniać dokumenty ręcznie, a resztą procesu zajmie się IC Pen. 

 

1Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 sierpnia 2001 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U.01.88.966).

2Dane osobowe w rozumieniu art. 6.1. ustawy z 29 sierpnia 1997 roku to wszelkie informacje dotyczące zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osoby fizycznej.

3Magazyn Służba Zdrowia, rozdz. Prawo i Medycyna, s. 32, Styczeń 2013.

 

Więcej informacji : www.icsolutions.pl

oraz: www.icpen.pl

KLIENCI

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIDSSEInstytut Morski Instytut Matki i DzieckaSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w WarszawieMinisterstwo GospodarkiUAMMareco PolskaPracownia Testów Psychologicznych PTPNowe zdjęcieGerfin FinanseRegionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w KatowicachPolitechnika WrocławskaPOSUMCentrum Medyczne IMICareKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPneuhage - serwis oponGaleria MaltaGRAFMAJXX Forum TeleinformatykiQualimo Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIDSSEInstytut Morski Instytut Matki i DzieckaSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w WarszawieMinisterstwo GospodarkiUAMMareco PolskaPracownia Testów Psychologicznych PTPNowe zdjęcieGerfin FinanseRegionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w KatowicachPolitechnika WrocławskaPOSUMCentrum Medyczne IMICareKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPneuhage - serwis oponGaleria MaltaGRAFMAJXX Forum TeleinformatykiQualimo Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła IIDSSEInstytut Morski Instytut Matki i DzieckaSzpital Kliniczny im. ks. Anny Mazowieckiej w WarszawieMinisterstwo GospodarkiUAMMareco PolskaPracownia Testów Psychologicznych PTPNowe zdjęcieGerfin FinanseRegionalne Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w KatowicachPolitechnika WrocławskaPOSUMCentrum Medyczne IMICareKlinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPneuhage - serwis oponGaleria MaltaGRAFMAJXX Forum TeleinformatykiQualimo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej

w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego

INWESTUJEMY W WASZĄ PRZYSZŁOŚĆ. DOTACJE NA INNOWACJE