Digitalizacja dokumentacji medycznej na styku pacjent-placówka medyczna

Digitalizacja dokumentacji medycznej rozwija się i obejmuje już każdy aspekt leczenia pacjentów. Jednym z ostatnich “papierowych bastionów” były zgody pacjentów, które stanowią nieodłączny element leczenia.
Elektroniczne zgody pacjentów są o tyle istotnym elementem tworzenia i obiegu dokumentacji medycznej, gdyż pisemne wyrażenie zgody pacjenta ma miejsce m.in. w:

– Izbie Przyjęć,

– SOR,

– Punkcie rejestracji w przychodni,

– Punkcie rejestracji w poradni,

– Na salach operacyjnych,

– Na szpitalnych oddziałach.

Wszędzie tam pacjentom są przedkładane formularze, kwestionariusze i zgody do wypełnienia oraz podpisania. Za sprawą systemu IC Pen proces jest szybki, prosty, zgodny z prawem i eliminuje konieczność skanowania wypełnionej/podpisanej papierowej dokumentacji medycznej.

By digitalizacja dokumentacji medycznej przebiegła prawidłowo muszą zostać spełnione pewne warunki. Opierając się najlepszych praktykach wyniesionych z wdrożeń systemu IC Pen można wskazać, że są to:
– Świadomość wyzwania i jego skali,
– Wybór najlepszych narzędzi do digitalizacji dokumentacji,
– Prawidłowo przeprowadzone wdrożenie i użytkowanie.

Spełnienie tych 3 kryteriów zapewnia efektywną eliminację papierowej dokumentacji z procesu pozyskiwania zgód pacjentów. Następstwem tego jest redukcja kosztów, sprawniejsza obsługa pacjentów, kompleksowość dokumentacji medycznej w systemie HIS, czy optymalizacja pracy personelu medycznego.
Poza tak oczywistymi korzyściami, należy wspomnieć również o redukcji śladu węglowego dzięki eliminacji dokumentacji papierowej i wielu czynności związanych z jej obsługą (np. przechowywanie, skanowanie, archiwizacja, niszczenie). Inną, równie ważną zaletą wdrożenia cyfrowych zgód jest kształtowanie wizerunku nowoczesnej organizacji wykorzystującej dostępną technologię.

Spis treści

Mówiąc o świadomości w kontekście cyfryzacji dokumentacji medycznej, najlepiej odnieść się do konkretnych liczb. Pomocne w tym będą 4 przykłady placówek medycznych, które już korzystają z systemu IC Pen. Pierwszym z nich jest Instytut Matki i Dziecka w Warszawie (IMID), a konkretnie Izba Przyjęć Położniczo-Ginekologiczna, gdzie większość pacjentów otrzymuje 7 różnych dokumentów do podpisania, którymi są:

– Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej,

– Zgoda na udzielenie informacji,

– Zgoda na umieszczenie na opasce danych osobowych,

– Zgoda (postępowanie ze zwłokami w przypadku poronienia),

– zgoda (w przypadku śmierci – na badanie sekcyjne i pochowanie ciała),

– Ankieta anestezjologiczna,

– Zgoda na znieczulenie.

Dzięki wdrożeniu technologii IC Pen każdy z tych dokumentów jest automatycznie digitalizowany i przesyłany do systemu HIS (w tym przypadku jest to system Clininet). Tym samym nie ma konieczności skanowania i dołączania tych dokumentów ręcznie do rekordu pacjenta w systemie dziedzinowym. Cyfrowa forma podpisu powyższych dokumentów eliminuje także obowiązek przechowywania podpisanych dokumentów w papierowym archiwum.

Kolejny przykład pokazujący skale wyzwania również dotyczy IMID i Izby Przyjęć Pediatrycznej, gdzie rodzice/opiekunowie małoletnich pacjentów wypełniają i podpisują następujące dokumenty:

– Zgoda na przyjęcie do szpitala,

– Zgoda na udzielenie informacji o stanie zdrowia/rozpoznaniu,

– Upoważnienie do uzyskania dokumentacji medycznej,

– Oświadczenie o przysługujących prawach i zgoda na zabiegi medyczne.

W przypadku prowadzonej rehabilitacji dodatkowo:

– Karta rehabilitacji dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego,

– Skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne.

Tak więc jest to kolejnych 7 dokumentów, które należy wypełnić oraz podpisać wyrażając zgodę na leczenie. Prawdziwą skale wyzwania można dostrzec, gdy wymienione dokumenty zostaną przemnożone przez liczbę pacjentów, którzy każdego roku są leczeni przez Instytut Matki i Dziecka w Warszawie.

Przykład IMID jednym z wielu, który dobrze zbadaliśmy i usprawniliśmy poprzez wdrożenie naszego systemu IC Pen. Ilość dokumentacji, która jest wytwarzana przez inne placówki może być porównywalna. I tak w Uniwersyteckim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym w Białystoku w Izbie Przyjęć pacjenci przed wdrożeniem IC Pen otrzymywali nawet 10 różnych formularzy, a były nimi:

– Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej,

– Zgoda na udzielenie informacji,

– Zgoda na umieszczenie na opasce danych osobowych,

– Informacja o dostępności “Karty Praw i Obowiązków Pacjenta" oraz “Regulaminu Organizacyjnego Szpitala",

– Zgoda RODO,

– Zgoda na użycie podanego numeru telefonu,

– Zgoda na użycie podanego numeru adresu e-mail:

– Zgody na zamieszczenie na opasce imienia i nazwiska pacjenta w związku,

– Informacja o proponowanym postępowaniu diagnostycznym i leczeniu w czasie pandemii COVID-19.

W samym tylko białostockim Dziecięcym Szpitalu Klinicznym miesięcznie przy wykorzystaniu technologii IC Pen podpisywanych jest około 35 000 dokumentów. Wdrażając nasz system przygotowaliśmy łącznie dla tej placówki 199 typów formularzy elektronicznych, które pozwalają efektywnie i w sposób ważny prawnie digitalizować zgody pacjentów.

Kolejny przykład, gdzie cyfrowe podpisy redukują ilość dokumentacji papierowej dotyczy Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu (ŚCCS), w którym to pacjenci podpisują średnio 8 różnych dokumentów medycznych:

– Zgoda na nakłucie jamy opłucnej,

– Lista kontrolna – oświadczenie pacjenta (covid),

– Upoważnienie do uzyskania informacji o stanie zdrowia i dokumentacji medycznej,

– Klauzula informacyjna RODO,

– Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w badaniach naukowych,

– Klauzula informacyjna RODO – badania naukowe,

– Karta informacyjna dla pacjenta – Szpital bez bólu,

– Oświadczenia pacjenta przy przyjęciu do SCCS.

W efekcie tego, tylko w 2021 roku (6 miesięcy użytkowania), w ŚCCS w Zabrzu zdigitalizowano dokumentację medyczną ponad 13600 pacjentów. W bieżącym 2022 roku, od stycznia do końca maja, z rozwiązania skorzystało 8330 pacjentów digitalizując swoje zgody.

Ostatnim przykładem prezentującym skalę dokumentów, które są wypełniane przez pacjentów w wygodny sposób i automatycznie digitalizowane jest Centrum Medyczne Żelazna. W placówce tej pacjentom przedkłada się aż 11 wzorów dokumentacji do podpisu. Wśród nich znajdują się m.in.:

– Oświadczenie pacjenta zgłaszającego się bez dokumentu tożsamości ze zdjęciem,

– Zgoda przedstawiciela ustawowego pacjenta do 16. r.ż. na udzielenie świadczeń w obecności opiekuna faktycznego,

– Zgoda na badanie urodynamiczne,

– Zgoda na szczepienie HPV + ocena ryzyka,

– Zgoda na badanie prenatalne,

– Zgoda na badanie wew. – fizjoterapia,

– Oświadczenie opiekuna faktycznego,

– Formularz oceny ryzyka szczepienia ochronnego, dziecko, zgoda,

– Zgoda RODO,

– Zgoda na biopsję gruboigłową piersi,

– Zgoda na kriobiopsję.

W efekcie digitalizacji tak dużej ilości wzorów dokumentów, system IC Pen pozwolił wyeliminować konieczność skanowania i przechowywania blisko 32000 dokumentów wytworzonych w okresie od stycznia do końca maja 2022 roku.

Przybliżone powyżej liczby dobitnie pokazują, że digitalizacja dokumentacji medycznej to konieczność dla szpitali i przychodni. Ilość papierowej dokumentacji medycznej, która wymaga pisemnego podpisu pacjentów jest ogromna, a w perspektywie czasu wiąże się z znaczącymi wydatkami. Koszty, które dzięki cyfrowej dokumentacji medycznej można ograniczyć są związane z:

– Katalogowaniem i przechowywaniem dokumentacji papierowej,

– Prowadzeniem papierowego archiwum lub jego outsourcing,

– Utrzymaniem/rozbudową powierzchni przeznaczonej na archiwum,

– Niszczeniem dokumentacji papierowej zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Świadomość wyzwania związanego z cyfryzacją dokumentacji jest dopiero pierwszym krokiem. Kolejny krok dotyczy wyboru rozwiązania do digitalizacji, które będzie odpowiadało potrzebom Szpitala czy Przychodni.

Na rynku funkcjonuje kilka przedsiębiorstw oferujących rozwiązania do digitalizacji dokumentacji. Jednym z nich jest IC Pen, który jako jedyny całościowo obejmuje kwestię digitalizacji dokumentacji medycznej wymagającej podpisu. Jego przewaga wynika z dwóch względów. Po pierwsze system IC Pen posiada integrację z wiodącymi dostawcami systemów HIS wykorzystywanych w Polsce. Oznacza to możliwość przesyłania w automatyczny sposób podpisanej przez pacjenta dokumentacji bezpośrednio do jego rekordu w systemie dziedzinowym (bez konieczności skanowania podpisanej dokumentacji). Po drugie IC Pen to 4 różne typy urządzeń zakładające digitalizację podpisów i dokumentacji medycznej w różnych okolicznościach.
Na styku pacjent – placówka medyczna konieczność złożenia podpisu pacjenta pojawia się w punkcie przyjęć do szpitala, w punkcie rejestracji, czy podczas wizyty w specjalistycznej poradni. Dobierając najlepsze urządzenia dużo łatwiej jest osiągnąć sukces w digitalizacji dokumentacji.

Tablety, które pozwalają efektywnie zastąpić papierowe formularze medyczne są znakomitym rozwiązaniem, lecz ich poprawne działanie wymaga stałego połączenia z siecią WiFi lub LTE, co nie zawsze jest możliwe (czytaj więcej o zgodach pacjentów na tablecie). Z kolei długopisy cyfrowe mogą nieprzerwanie przez kilka godzin digitalizować dokumenty w trybie offline bez konieczności zapewnienia stałego łącza z jakąkolwiek siecią. Wymagają one jednak wydrukowania na drukarce laserowej formularzy, które docelowo mają zostać zdigitalizowane. Tak więc jest to rozwiązanie, które nie zawsze sprawdzi się w sytuacji, gdy nie ma dostępu do drukarki lub jej instalacja w konkretnym miejscu jest niemożliwa.
Kolejnym typem urządzeń, które digitalizują podpisy pacjentów w ramach działania systemu IC Pen są ekrany do zbierania podpisów. Minusem tego rozwiązania jest z kolei potrzeba zapewniania stałego przewodowego połączenia z komputerem, waga oraz rozmiar samego urządzenia. Cechy te sprawiają, że ekrany te nie mogą służyć jako mobilne urządzenia do uzyskiwania zgód pacjentów. Na ogół ten rodzaj urządzeń sprawdza się w stacjonarnych punktach, takich jak punkty rejestracji i recepcje.

Ostatnim komponentem systemu IC Pen jest możliwość skanowania dokumentacji medycznej wraz z jej autoryzacją (cyfrowym podpisem potwierdzającym autentyczność). Rozwiązanie to znakomicie sprawdza się w placówkach, które chcą sprawnie digitalizować papierowe archiwa. Innym zastosowaniem są sytuacje, w których pacjenci dostarczają zewnętrzną papierową dokumentację medyczną. Opracowane przez IC Solutions rozwiązanie – IC Skaner pozwala w łatwy sposób zdigitalizować taką dokumentację podpisując ją (podpisem kwalifikowanym lub podpisem ZUS-PUE), a następnie korzystając z szyny integracyjnej przesłać do systemu dziedzinowego HIS.

Dobór urządzeń pozwalających efektywnie ucyfrowić dokumentację medyczną jest zatem kluczowy. Sam system IC Pen posiada 4 typy urządzeń, które mają swoje preferowane środowisko pracy. Daje to duży wachlarz możliwości zastosowania odpowiednich rozwiązań. W efekcie digitalizacja dokumentacji medycznej powinna być sprawniejsza, bardziej intuicyjna i nie wprowadzać rewolucyjnych zmian w sposobie pracy i obsługi pacjentów.

Wyboru urządzeń, które pozwolą w sposób ważny prawnie digitalizować dokumentację medyczną, należy dokonać uwzględniając nie tylko okoliczności, w których użytkownicy będą pracować, ale także ich łatwość obsługi oraz trwałość.
Istotnym jest, by wdrażane urządzenia były intuicyjne w obsłudze i nie wymagały przeprowadzania skomplikowanych szkoleń dla personelu medycznego oraz pacjentów, którzy mają być użytkownikami implementowanych urządzeń. Prostota obsługi powinna być jednym z decydujących czynników podczas podejmowania decyzji. Mając taką wiedzę w IC Solutions wdrażamy we współpracujących z nami placówkach długopisy cyfrowe. Ich obsługa jest tak prosta, jak zwykłych długopisów. Jedyna zauważalna różnica dla pacjenta polega na tym, że pisze po kartce papieru z naniesionym mikrodrukiem, który ułatwia digitalizację tak wypełnionego i podpisanego dokumentu (co w praktyce sprowadza się do widocznego, wyszarzonego tła dokumentu). Również tablety i ekrany do zbierania podpisów są typami urządzeń, których obsługi nie trzeba tłumaczyć ani personelowi placówek, ani pacjentom.
Drugą istotną cechą jest trwałość urządzeń. Ze względu na skale i okres użytkowania urządzeń służących do cyfryzacji dokumentacji, podczas wyboru urządzeń warto kierować się takimi czynnikami, jak: jakość wykonania, wsparcie serwisowe, długość obowiązywania gwarancji, którą będą objęte urządzenia oraz dostępność urządzeń w sprzedaży.

Digitalizacja dokumentacji medycznej, by była skuteczna, musi być także we właściwy sposób wdrożona. Należy przez to rozumieć przede wszystkim dedykowane szkolenia dla personelu placówek medycznych, który będzie w swojej codziennej pracy korzystał z tych urządzeń. Dobrze przeprowadzone szkolenie powinno:

– Wyjaśniać sposób działania wdrożonego systemu,

– Nauczyć prawidłowej obsługi urządzeń,

– Odpowiedzieć na wszystkie pytania i wątpliwości dotyczące ważności wdrożonego rozwiązania i korzyści jakie ze sobą niesie,

– Dostarczyć informacje jak radzić sobie w wyjątkowych sytuacjach (w sytuacji awarii systemu),

– Przekazać informacje o możliwościach i zasadach korzystania z wsparcia technicznego.

Kolejnym elementem ważnym w kontekście prawidłowego wdrożenia systemu do digitalizacji podpisów pacjentów jest integracja zaimplementowanego rozwiązania z wykorzystywanym przez Szpital/Przychodnię systemem dziedzinowym. W ten sposób digitalizowana dokumentacja będzie automatycznie przesyłana do systemu dziedzinowego, a konkretnie do dokumentacji pacjenta.
Wymieniając wszystkie elementy udanej cyfryzacji dokumentacji na styku pacjent-placówka medyczna trzeba pamiętać o postawie pacjentów i personelu medycznego. Ostrożne podejście do zmian, a nawet niechęć do wykorzystania technologicznych rozwiązań jest czymś co zdarza się dość często. Skutecznym sposobem na przezwyciężenie tego “oporu” jest edukacja i komunikacja.

Digitalizacja dokumentacji medycznej na styku pacjent-placówka medyczna wymaga zaangażowania oraz dobrego planowania. Konieczne jest właściwe przygotowanie personelu, dobór urządzeń, które sprawdzą się w realnym środowisku pracy. Nie można też zapomnieć o odpowiedniej analizie wszystkich procesów związanych z tworzeniem i zarządzaniem dokumentacją, gdyż ma ona kluczowe znaczenie dla wyboru technologii, sposobu jej wdrożenia oraz zakresu.